Nederlands
English
Spoed: 06 49 777 349
download onze webapp
Inschrijven
Onze praktijk
Wie zijn wij
Wat doen wij
Nieuws
Geschiedenis
Kosten
Privacy – AVG
Klachten
Zwangerschap
Zwanger worden
1e trimester
Eerste afspraken
Centering Pregnancy
Prenataal onderzoek
Wat te regelen?
Voeding & Leefstijl
Werk en zwangerschap
2e trimester
Vervolgcontroles
Hartjesspreekuur
Zwangerschapsklachten
Wanneer bellen
Zwangerschapscursus
3e trimester
Stuitligging
Perineummassage en EPI-NO®
Echo’s
Bloedverlies en miskraam
Coronavirus
Bevalling
Bevalling
Waar bevallen?
Pijnstilling
Badbevalling
Wanneer bellen?
Kraamtijd
Kraambed
Klachten tijdens de kraamtijd
Voeding baby
Aangifte
Na de 1e week
Nacontrole
Meer lezen
Folders & Links
Boeken
WebApp
Verlies
Contact
Cursus
Informatie
Aanmelden
Trainster
Menu
Onze praktijk
Wie zijn wij
Wat doen wij
Nieuws
Geschiedenis
Kosten
Privacy – AVG
Klachten
Zwangerschap
Zwanger worden
1e trimester
Eerste afspraken
Centering Pregnancy
Prenataal onderzoek
Wat te regelen?
Voeding & Leefstijl
Werk en zwangerschap
2e trimester
Vervolgcontroles
Hartjesspreekuur
Zwangerschapsklachten
Wanneer bellen
Zwangerschapscursus
3e trimester
Stuitligging
Perineummassage en EPI-NO®
Echo’s
Bloedverlies en miskraam
Coronavirus
Bevalling
Bevalling
Waar bevallen?
Pijnstilling
Badbevalling
Wanneer bellen?
Kraamtijd
Kraambed
Klachten tijdens de kraamtijd
Voeding baby
Aangifte
Na de 1e week
Nacontrole
Meer lezen
Folders & Links
Boeken
WebApp
Verlies
Contact
Cursus
Informatie
Aanmelden
Trainster
Registratie
Je ontvangt na inschrijving een uitnodiging om de registratie te voltooien.
Registratieformulier
Pagina
1
van 7
Jouw gegevens
Voornaam
*
Voorletter(s)
*
Achternaam (meisjesnaam / geboortenaam)
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Etniciteit
*
Hang je een bepaalde religie aan:
Ja
Nee
Welke religie?
*
Kies je religie
Christelijk
Islamitisch
Jehovah's getuige
Hindoeistisch
Boeddhistisch
Joods
Moeten wij hier rekening mee houden?
Ja graag
Nee hoor
Waar moeten we rekening mee houden?
Verzekeringsmaatschappij
*
Polisnummer
*
Burgerservicenummer
*
ID nummer
*
Beroep
*
Dienstverband
*
Aub selecteer
Full-time
Part-time
Huisarts
*
Volgende
Adresgegevens
Adres
*
Postcode
*
Telefoonnummer
Woonplaats
*
Mobiel
*
Jouw e-mailadres
*
Terug
Volgende
Partnergegevens
Burgerlijke staat
*
Maak je keuze
Alleenstaand
Samenwonend
Getrouwd
LAT relatie
Anders
Gegevens partner
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum partner
Geboorteland partner
Mobiel partner
Etniciteit partner
Beroep partner
Dienstverband
Aub selecteer
Full-time
Part-time
Terug
Volgende
Vragen ten aanzien van deze zwangerschap
We zijn ons ervan bewust dat sommige mensen zwanger zijn geworden door een fertiliteitstraject. In dat geval kunnen de volgende vragen als niet gesteld (niet relevant) beschouwd worden.
Wat was (bij benadering) de eerste dag van je laatste menstruatie?
Was de duur van deze menstruatie normaal?
Ja
Nee, anders namelijk:
Kwam deze menstruatie op tijd (op de dag dat je deze verwachtte)?
Ja
Nee, anders namelijk:
Ben je normaal gesproken regelmatig ongesteld?
Ja
Nee
Hoeveel dagen zaten er tussen het begin van de ene en het begin van de daaropvolgende menstruatie?
Rond de 28 dagen, de eerste dag van mijn menstruatie viel altijd op dezelfde dag
anders
onregelmatig
Is dit een geplande zwangerschap?
Ja
Nee
Hoe lang was de periode vanaf het moment dat je een zwangerschapswens had tot het moment dat je zwanger was?
Is de zwangerschap spontaan tot stand gekomen of door middel van vruchtbaarheidsbehandelingen?
spontaan
vruchtbaarheidsbehandelingen
Welke vruchtbaarheidsbehandeling?
Wat is de uitgerekende datum op basis van de vruchtbaarheidsbehandeling?
Indien bekend is wat de onderliggende oorzaak is van het fertiliteitsprobleem, deze graag hier noemen. Denk bijvoorbeeld aan PCOS’
Heb je tenminste drie keer een eigen menstruatie gehad na het stoppen met hormonale anticonceptie (pil, spiraal, nuvaring), een vorige zwangerschap of miskraam of na het stoppen met borstvoeding?
Ja
Nee
Wanneer heb je een zwangerschapstest gedaan?
Ook eerdere test gedaan met een negatief resultaat?
Terug
Volgende
Is dit de eerste keer dat je zwanger bent (ook miskraam en/of abortus opgeven)?
*
Ja
Nee
Vragen ten aanzien van vorige zwangerschap(pen)
Vul hieronder de gegevens van de voorafgaande zwangerschappen in
Zoals verloop, geboortedatum, naam kindje etc.
Waren er bijzonderheden tijdens de vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) en/of kraambed(den)?
Zijn alle kinderen nu gezond?
Ja
Nee
Toelichting
Terug
Volgende
Vragen ten aanzien van je gezondheid
Wat is je lengte?
Wat was je gewicht voordat je zwanger werd?
Heb je ooit één van de volgende ziektes gehad? (aankruisen indien van toepassing en evt. toelichten)
blaasontsteking
candida (vaginale schimmelinfectie)
bloedtransfusie
trombose (of andere stollingsstoornissen)
koortslip
geslachtsziekte
tandvleesontsteking
schildklierziekte
suikerziekte
longziekte
leverziekte
hartziekte
epilepsie
nierziekte
spataderen
waterpokken
Toelichting
Werk je in de groenvoorziening, met dieren of in de vleesverwerkende industrie?
nee
ja
Groenvoorziening
Met dieren
Vleesverwerkende industrie
Kom je beroepsmatig in nauw contact met levende varkens op varkensbedrijven?
nee
ja
Ben je ooit opgenomen in het ziekenhuis, geopereerd, of onder behandeling van een medisch specialist geweest?
nee
ja
Waarvoor?
Wanneer
*
Ben je de afgelopen 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest of heb je de afgelopen 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis gewerkt?
nee
ja
Waarvoor?
Wanneer
*
Gebruik je medicijnen en/of vitaminepreparaten?
nee
ja
Welke?
Hoe vaak?
Gebruik je foliumzuur?
nee
ja
Ben je minimaal 4 weken voor de bevruchting begonnen met het slikken van foliumzuur?
nee
ja
Vanaf wanneer?
Is er wel eens een uitstrijkje gemaakt voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker?
nee
ja
Wanneer
*
Wat was de uitslag?
Ben je ooit onder behandeling geweest van een psycholoog of psychiater?
nee
ja
Waarvoor?
Wanneer
*
Heb je wel eens te maken gehad met een vervelende/negatieve seksuele ervaring?
nee
ja
Ben je wel eens in aanraking geweest met (huiselijk) geweld?
nee
ja
Ben je vegetariër/veganist?
vegetariër
veganist
nee
Ben je ergens allergisch voor (medicijnen, latex, pleisters, voeding)?
nee
ja
Waarvoor ben je allergisch?
Heb je alcohol voor de zwangerschap gebruikt?
nee
ja
Hoeveel per week?
Rookte je voor de zwangerschap?
nee
ja
Hoeveel per dag?
Gebruikte je drugs (wiet, hasj, pillen/xtc, heroïne, methadon) voor de zwangerschap?
nee
ja
Wanneer voor het laatst?
*
Welke?
Gebruik je alcohol in de zwangerschap?
nee
ja
Hoeveel per week?
Rook je in de zwangerschap?
nee
ja
Hoeveel per dag?
Gebruik je drugs (wiet, hasj, pillen/xtc, heroïne, methadon) in de zwangerschap?
nee
ja
Wanneer voor het laatst?
*
Welke?
Ben je (als kind) gevaccineerd tegen de rode hond?
Nee
Ja
Terug
Volgende
Vragen ten aanzien van je familie
Is je partner gezond?
Ja
Nee
Rookt je partner?
Ja
Nee
Zijn jij en je partner familie van elkaar?
Ja
Nee
Heeft je partner kinderen uit een andere relatie?
Ja
Nee
Heeft je partner ooit een koortslip gehad?
Ja
Nee
Komen er in de directe familie van jou of die van je partner (ouders, broers, zussen) aangeboren afwijkingen voor? (bijvoorbeeld kinderen met een handicap, hazenlip, open rug, hartafwijking, doodgeboorte of kinderen overleden door een afwijking, chromosomale afwijkingen, zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down)
Ja
Nee
Bij wie?
Om welke afwijking(en) gaat het?
Komen er in de familie van jou of die van je partner erfelijke ziekten of afwijkingen voor? (bijvoorbeeld bloedziekten/stollingsstoornissen, stofwisselingsziekten, spierziekten, longziekten/eczeem)
Ja
Nee
Bij wie?
Om welke ziekte/afwijking gaat het?
Komen de volgende ziekten bij jou in de familie voor (alleen ouders, broers, zussen van jezelf)
hoge bloeddruk
moeder/zus met hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap
suikerziekte
schildklierziekte
Heeft jouw moeder of de moeder van je partner tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk / zwangerschapsvergiftiging gehad?
Ja
Nee
Hoe is het voor je om zwanger te zijn en hoe kijk je aan tegen de komende bevalling?
Tot slot, zijn er nog bijzonderheden die voor deze zwangerschap/bevalling belangrijk kunnen zijn?
Aub JavaScript aanzetten om dit formulier te kunnen verzenden.
Terug
Verzenden
Dit veld moet leeg blijven