Registratie

Je ontvangt na inschrijving een uitnodiging om de registratie te voltooien.

Registratieformulier

Pagina 1 van 7

Jouw gegevens

Voornaam*

Voorletter(s)*

Achternaam (meisjesnaam / geboortenaam)*

Geboortedatum*

Geboorteland*

Etniciteit*

Hang je een bepaalde religie aan:

Nee

Welke religie?*

Moeten wij hier rekening mee houden?

Ja graag

Nee hoor

Waar moeten we rekening mee houden?

Verzekeringsmaatschappij*

Polisnummer*

Burgerservicenummer*

ID nummer*

Beroep*

Dienstverband*

Huisarts*

Adresgegevens

Adres*

Postcode*

Telefoonnummer

Woonplaats*

Mobiel*

Jouw e-mailadres*

Partnergegevens

Burgerlijke staat*

Gegevens partner

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum partner

Geboorteland partner

Mobiel partner

Etniciteit partner

Beroep partner

Dienstverband

Vragen ten aanzien van deze zwangerschap

We zijn ons ervan bewust dat sommige mensen zwanger zijn geworden door een fertiliteitstraject. In dat geval kunnen de volgende vragen als niet gesteld (niet relevant) beschouwd worden.

Wat was (bij benadering) de eerste dag van je laatste menstruatie?

Was de duur van deze menstruatie normaal?

Nee, anders namelijk:

Kwam deze menstruatie op tijd (op de dag dat je deze verwachtte)?

Nee, anders namelijk:

Ben je normaal gesproken regelmatig ongesteld?

Nee

Hoeveel dagen zaten er tussen het begin van de ene en het begin van de daaropvolgende menstruatie?

Rond de 28 dagen, de eerste dag van mijn menstruatie viel altijd op dezelfde dag

anders

onregelmatig

Is dit een geplande zwangerschap?

Nee

Hoe lang was de periode vanaf het moment dat je een zwangerschapswens had tot het moment dat je zwanger was?

Is de zwangerschap spontaan tot stand gekomen of door middel van vruchtbaarheidsbehandelingen?

spontaan

vruchtbaarheidsbehandelingen

Welke vruchtbaarheidsbehandeling?

Wat is de uitgerekende datum op basis van de vruchtbaarheidsbehandeling?

Indien bekend is wat de onderliggende oorzaak is van het fertiliteitsprobleem, deze graag hier noemen. Denk bijvoorbeeld aan PCOS’

Heb je tenminste drie keer een eigen menstruatie gehad na het stoppen met hormonale anticonceptie (pil, spiraal, nuvaring), een vorige zwangerschap of miskraam of na het stoppen met borstvoeding?

Nee

Wanneer heb je een zwangerschapstest gedaan?

Ook eerdere test gedaan met een negatief resultaat?

Is dit de eerste keer dat je zwanger bent (ook miskraam en/of abortus opgeven)?*

Nee

Vragen ten aanzien van vorige zwangerschap(pen)

Vul hieronder de gegevens van de voorafgaande zwangerschappen in

Zoals verloop, geboortedatum, naam kindje etc.

Waren er bijzonderheden tijdens de vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) en/of kraambed(den)?

Zijn alle kinderen nu gezond?

Nee

Toelichting

Vragen ten aanzien van je gezondheid

Wat is je lengte?

Wat was je gewicht voordat je zwanger werd?

Heb je ooit één van de volgende ziektes gehad? (aankruisen indien van toepassing en evt. toelichten)

blaasontsteking

candida (vaginale schimmelinfectie)

bloedtransfusie

trombose (of andere stollingsstoornissen)

koortslip

geslachtsziekte

tandvleesontsteking

schildklierziekte

suikerziekte

longziekte

leverziekte

hartziekte

epilepsie

nierziekte

spataderen

waterpokken

Toelichting

Werk je in de groenvoorziening, met dieren of in de vleesverwerkende industrie?

nee

Groenvoorziening

Met dieren

Vleesverwerkende industrie

Kom je beroepsmatig in nauw contact met levende varkens op varkensbedrijven?

nee

Ben je ooit opgenomen in het ziekenhuis, geopereerd, of onder behandeling van een medisch specialist geweest?

nee

Waarvoor?

Wanneer*

Ben je de afgelopen 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest of heb je de afgelopen 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis gewerkt?

nee

Waarvoor?

Wanneer*

Gebruik je medicijnen en/of vitaminepreparaten?

nee

Welke?

Hoe vaak?

Gebruik je foliumzuur?

nee

Ben je minimaal 4 weken voor de bevruchting begonnen met het slikken van foliumzuur?

nee

Vanaf wanneer?

Is er wel eens een uitstrijkje gemaakt voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker?

nee

Wanneer*

Wat was de uitslag?

Ben je ooit onder behandeling geweest van een psycholoog of psychiater?

nee

Waarvoor?

Wanneer*

Heb je wel eens te maken gehad met een vervelende/negatieve seksuele ervaring?

nee

Ben je wel eens in aanraking geweest met (huiselijk) geweld?

nee

Ben je vegetariër/veganist?

vegetariër

veganist

nee

Ben je ergens allergisch voor (medicijnen, latex, pleisters, voeding)?

nee

Waarvoor ben je allergisch?

Heb je alcohol voor de zwangerschap gebruikt?

nee

Hoeveel per week?

Rookte je voor de zwangerschap?

nee

Hoeveel per dag?

Gebruikte je drugs (wiet, hasj, pillen/xtc, heroïne, methadon) voor de zwangerschap?

nee

Wanneer voor het laatst?*

Welke?

Gebruik je alcohol in de zwangerschap?

nee

Hoeveel per week?

Rook je in de zwangerschap?

nee

Hoeveel per dag?

Gebruik je drugs (wiet, hasj, pillen/xtc, heroïne, methadon) in de zwangerschap?

nee

Wanneer voor het laatst?*

Welke?

Ben je (als kind) gevaccineerd tegen de rode hond?

Nee

Vragen ten aanzien van je familie

Is je partner gezond?

Nee

Rookt je partner?

Nee

Zijn jij en je partner familie van elkaar?

Nee

Heeft je partner kinderen uit een andere relatie?

Nee

Heeft je partner ooit een koortslip gehad?

Nee

Komen er in de directe familie van jou of die van je partner (ouders, broers, zussen) aangeboren afwijkingen voor? (bijvoorbeeld kinderen met een handicap, hazenlip, open rug, hartafwijking, doodgeboorte of kinderen overleden door een afwijking, chromosomale afwijkingen, zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down)

Nee

Bij wie?

Om welke afwijking(en) gaat het?

Komen er in de familie van jou of die van je partner erfelijke ziekten of afwijkingen voor? (bijvoorbeeld bloedziekten/stollingsstoornissen, stofwisselingsziekten, spierziekten, longziekten/eczeem)

Nee

Bij wie?

Om welke ziekte/afwijking gaat het?

Komen de volgende ziekten bij jou in de familie voor (alleen ouders, broers, zussen van jezelf)

hoge bloeddruk

moeder/zus met hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap

suikerziekte

schildklierziekte

Heeft jouw moeder of de moeder van je partner tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk / zwangerschapsvergiftiging gehad?

Nee

Hoe is het voor je om zwanger te zijn en hoe kijk je aan tegen de komende bevalling?

Tot slot, zijn er nog bijzonderheden die voor deze zwangerschap/bevalling belangrijk kunnen zijn?

Dit veld moet leeg blijven

Je ontvangt na inschrijving een uitnodiging om de registratie te voltooien.

Registratieformulier

Jouw gegevens

Adresgegevens

Partnergegevens

Gegevens partner

Vragen ten aanzien van deze zwangerschap

Vragen ten aanzien van vorige zwangerschap(pen)

Vragen ten aanzien van je gezondheid

Vragen ten aanzien van je familie

menu

CONTACT

LOCATIES

VOLG ONS